Điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật

Chế độ ốm đau là một trong những chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân văn cao cả, nhằm bảo đảm thu nhập cho người tham gia bảo hiểm xã hội tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, tai nạn…

  1. Điều kiện để được hưởng

Theo quy định Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 đã được sửa đổi, bổ sung năm 2015, 2018, 2019 và Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ trưởng Bộ lao động – Thương binh và xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc thì người lao động thuộc một trong các trường hợp dưới đây sẽ được hưởng chế độ ốm đau theo quy định:

  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ y tế.
  • Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
  • Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định nêu trên.

Ngoại trừ các trường hợp dưới đây người lao động không được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật:

  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 73/2018/NĐ-CP ngày 15/5/2018 của Chính phủ quy định các danh mục chất ma túy và tiền chất.
  • Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không lương theo quy định của pháp luật lao động, nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
  1. Chế độ đối với người lao động bị ốm đau không phải bệnh dài ngày

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 sửa đổi, bổ sung năm 2015, 2018, 2019 và Điều 4 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH thì thời gian và mức hưởng chế độ đối với người ốm đau không phải bệnh dài ngày như sau:

  • Thời gian hưởng: Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng đủ bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng đủ bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng đủ từ 30 trở lên.
  • Đối với trường hợp làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng đủ từ 30 năm trở lên.
  • Mức hưởng chế độ ốm đau = (Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc)/24 ngày* Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau x 75%
  1. Chế độ với người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày

Theo quy định tại Khoản 2 Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 sửa đổi, bổ sung năm 2015, 2018, 2019 và Điều 4 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH thì thời gian và mức hưởng đối với người lao động mắc bệnh cần được chữa trị dài ngày như sau:

  • Thời gian hưởng: Hết 180 ngày (tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần) mà vẫn còn ốm đau thì được hưởng tiếp nhưng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
  • Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau x T%

Trong đó: T= 50% nếu đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

T= 55% nếu đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

T= 65% nếu đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên.

  1. Chế độ với người lao động nghỉ trông con dưới 7 tuổi bị ốm đau

Theo quy định tại Điều 27 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 sửa đổi, bổ sung năm 2015, 2018, 2019 và Điều 5, Điều 6 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH thì thời gian thực và mức hưởng như sau:

  • Thời gian hưởng: Mỗi một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa 15 ngày nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính theo số ngày làm việc không kể ngày nghỉ Lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.
  • Mức hưởng = (Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của một tháng nghỉ việc/ 24 ngày) x Số ngày làm việc được hưởng chế độ ốm đau x 75%.
  1. Chế độ đối với trường hợp người lao động nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau

Theo quy định tại Điều 29 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 sửa đổi, bổ sung năm 2015, 2018, 2019 và Điều 7 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH thì thời gian và mức hưởng đối với người lao như sau:

  • Thời gian hưởng: Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm. Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ Lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần. Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.
  • Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Ban chấp hành công đoàn cơ sở quyết định, trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa có công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định như sau:
    • Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày.
    • Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẩu thuật.
    • 05 ngày đối với các trường hợp khác.
  • Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau 1 ngày bằng 30% mức lương cơ sở./.